Midt i rapportene om at tusenvis av fanger i straffesystemet i California og Guantanamo Bay interneringssenter på Cuba skal sultestreike, er det en landsomfattende debatt om hvorvidt leger bør tvangsmate fanger mot deres vilje.
Og selv om det har vekket harme hos politiske grupper og aktivister rundt om i verden, inkludert Yasiin Bey, også kjent som rapperen Mos Def, når sensasjon og følelser fjernes, representerer det fortsatt et urovekkende etisk dilemma for leger.
Det er aldri greit å la noen dø, spesielt hvis den personen er i varetekt fra myndighetene?
Selv om en representant for American Medical Association (AMA) nektet å kommentere denne historien, og henviste Healthline til en artikkel lagt ut på British Medical Journal forrige måned av den umiddelbare tidligere presidenten for AMA, Jeremy A. Lasarus. Selv om han uttalte at artikkelen kun representerer Lazarus sine synspunkter, la han til at den bidrar til å bidra til forståelsen av AMA-perspektivet.
«For å gjøre legens dilemma klarere, utfordrer en innsatt som nekter mat legen til å balansere faglige forpliktelser: respektere de informerte beslutningene til en kompetent pasient og tjene pasientens (medisinske) beste», skrev Lazarus. «Pasienten har rett til å ta avgjørelser om helsehjelpen anbefalt av legen sin. Som et resultat kan pasienter godta eller avslå enhver anbefalt medisinsk behandling. Legen trenger ikke å forstå eller være enig i pasientens avgjørelse, men må respektere den. «
Videre skrev Lazarus at AMA utfordrer måten fanger blir tvangsmatet på: en lang slange føres inn gjennom det ene neseboret og ned i magen mens pasienten holdes fysisk fast. Bey demonstrerer dette i en video av prosedyren, produsert av den britiske menneskerettighetsgruppen nåde.
«Leger bør ikke settes i situasjoner der de kan bli bedt om eller beordret til å bryte de etiske standardene for yrket sitt», skrev Lazarus. «AMA fortsetter å støtte human behandling av internerte i tråd med de medisinske etiske retningslinjene og Genève-konvensjonene. Som vi bemerket i 2006, «våre medisinske kolleger i hæren, hvorav mange er i vanskelige, noen ganger farlige situasjoner, fortjener intet mindre».
Et moralsk dilemma for militærleger
George Annas, president for avdelingen for helserett, bioetikk og menneskerettigheter ved Boston University School of Public Health, har vært en voldsom kritiker av tvangsmating av fanger. Han forsvarer imidlertid militærlegene som må ta dette valget. «De er ikke dårlige leger,» sa han til Healthline. «De får ikke den respekten de fortjener.»
Annas var en av 19 medisinske fagpersoner fra hele Amerika som deltok på et symposium i april om temaet fanger sultestreik ved Institute of Medicine i Washington, DC.Også inkludert i gruppen var en pensjonert general, en senior Pentagon-tjenestemann og en representant for Federal Prisons Office.
Møtet ble gjennomført under Chatham House-regelen, noe som betyr at deltakerne ikke kan identifiseres spesifikt. Sitater fra individuelle medlemmer kan heller ikke avsløres.
Under symposiet definerte medlemmene en sultestreik som noe «generelt gjort for et politisk formål og noen utenfor institusjonen trenger vanligvis å vite. Sultestreikende er generelt ikke suicidale, men de vil ha noe endret og er villige til å dø hvis de ikke får alt eller i det minste noe av det som opprinnelig ble bedt om.
Deltakerne konkluderte med at det generelt ikke er grunn til å gripe inn fra et medisinsk synspunkt før 30-40 dager etter starten av sultestreiken.
Retningslinjene viser at leger ikke bør fokusere på å forhindre død i løpet av de første 30 dagene, når en pasient absolutt ikke trenger å få mat. Den tiden kan brukes til å etablere tillit til fangen, ifølge et sammendrag fra møtet.
I en uttalelse til Healthline forsvarte en tjenestemann i det amerikanske forsvarsdepartementet praksisen med å tvangsmate innsatte via enteral fôring, som oftest utføres ved å sette inn en sonde i nesen.
«Det er forsvarsdepartementets policy å beskytte liv og helse til internerte med humane og passende kliniske midler, og i samsvar med alle gjeldende lover og retningslinjer,» heter det i uttalelsen. «Joint Task Force-Guantanamo medisinsk personell overvåker kontinuerlig og gir eksemplarisk medisinsk behandling til internerte i Guantanamo. Helse og velvære til internerte er deres primære oppgave, og de tar denne plikten like alvorlig som de tar plikten til å gi medisinsk behandling til amerikanske tjenestemedlemmer eller enhver annen pasient i deres omsorg.
Uttalelsen fant at domstolene bekreftet praksisen med enteral ernæring. «Den enterale ernæringsprosedyren er medisinsk forsvarlig og er basert på prosedyrer utført ikke bare i amerikanske fengsler, men også på sykehus og sykehjem rundt om i verden.».
Annas argumenterer for at på sykehjem utføres praksisen vanligvis ved å kirurgisk implantere et rør i magen, som han mener er mer humant. «De [Forsvarsdepartementet] vet tydelig at de trenger samtykke for å gjøre det».
Hva skjer med kroppen under en sultestreik?
Dr Caroline Apovian, direktør for Nutrition and Weight Management Center ved Boston Medical Center, sa at et menneske kan overleve tre til fem måneder uten å spise. «Vi er den arten, sammen med orangutangen, som kan lagre mest fett».
Han forklarte at når kroppen forbrenner fett, opplever den en prosess kjent som ketose, der sulten avtar og hjernen fortsetter å fungere. Men hvis ketose varer for lenge, kan det oppstå organskader.
Apovian bemerket at pasienter som lider av anorexia nervosa ofte blir tvangsmatet. Forskjellen, sa han, er at anorexia nervosa er en mental tilstand og mange av disse pasientene er ikke kompetente til å ta sine egne medisinske avgjørelser.
Mens «gjenmatingsprosessen» kan hjelpe folk å komme seg etter selvsulting, kan noen ganger en person som har vært uten næringsstoffer lenge nok faktisk dø når næringsstoffene gjeninnføres i kroppen.
«Det er et etisk dilemma, ja,» sa han om tvangsmating. «Jeg vet at mange mennesker mener at [de sultestreikende] bør stå i fred fordi de kommer med en politisk uttalelse. Som lege er det veldig vanskelig å la dette skje. Vi bør holde folk i live. «