Da Terry Fulmers 90 år gamle tante falt og rev leddbånd i skulderen, gjennomgikk hun en operasjon i Albany, en to timers kjøretur fra hjemmet sitt på landsbygda i delstaten New York.
«Kanskje han kunne ha fått behandling i en nærmere by. Men datteren hennes bor i Albany, så hun måtte reise dit fordi det var der hun ble frisk. Hun kunne ikke mate seg selv, hun kunne ikke kle seg, sa Fulmer, Ph.D., RN, FAAN, president for John A. Hartford Foundation of New York, en stiftelse dedikert til å forbedre eldreomsorgen.
For folk som bor i en by, eller til og med i en forstad, er det nærmeste sykehuset ofte et lite stykke unna med bil, buss eller t-bane.
Dette er ikke sant for menneskene som bor på landsbygda i Amerika.
Som en del av en studie om barrierene seniorer møter for å komme inn på sykehjem, Carrie Henning-Smith, Ph.D., MPH, MSW, førsteamanuensis ved University of Minnesota Rural Health Research Center, lytter til historier om personer som blir skrevet ut fra sykehus som havner på et sykehjem fire til fem timer fra hjemmet deres – eller enda verre.
«Vi snakket med en utskrivningsplanlegger som avviste noen 10 eller 11 timer hjemmefra, noe som er litt unormalt. Men disse tingene skjer i landlige samfunn på måter som ikke skjer i urbane samfunn, sa Henning-Smith til Healthline.
De siste årene har situasjonen blitt enda mer alvorlig, spesielt for distriktssykehusene.
Sekund North Carolina Rural Research Program, 80 sykehus på landsbygda har stengt siden 2010.
Videre, ifølge en undersøkelse av 673, vakler sårbare sykehus på landsbygda i 2016 forhold fra Chartis Center for Rural Health.
For å finne ut mer: dårlig helse på landsbygda i Amerika «
Obamacares livline for sykehus på landsbygda
Rural America pleier å være det mer syk, eldre og fattigere sammenlignet med resten av landet.
«Denne gruppen lider av mange helseforskjeller. Dette inkluderer høyere forekomst av diabetes, høyere spedbarnsdødelighet, færre leveår og tapte år med produktivt liv, sa Michael Topchik, nasjonal leder for Chartis Center for Rural Health, til Healthline.
Helseforsikringsdekning er et viktig verktøy for å hjelpe folk med å holde seg friske og håndtere sine kroniske lidelser.
Utvidelsen av Medicaid-programmet under Affordable Care Act dekning gitt til millioner av tidligere uforsikrede mennesker fra lavinntektshusholdninger, inkludert de på landsbygda.
Loven tillot også personer med lavere inntekt – men over fattigdomsgrensen – å kjøpe dekning gjennom statenes helseforsikringsmarkeder.
Før utvidelsen behandlet sykehus fortsatt uforsikrede pasienter. Men de fikk aldri betalt for den medisinske behandlingen de ga.
Denne «veldedige bistanden» tærer på sykehusets fortjeneste, så vel som andre ubetalte regninger.
Ved å øke antallet personer med helseforsikring, har utvidelsen av Medicaid vært direkte til fordel for sykehus på landsbygda.
I stater som utvidet Medicaid, «har vi sett to store trender: en reduksjon i ukompensert veldedig omsorg og en reduksjon i antallet, eller hastigheten, på landlige sykehusnedleggelser,» Dr. Daniel Derksen, direktør for Arizona Center for Rural Health, sa han til Healthline.
Nitten stater har imidlertid valgt å ikke utvide Medicaid. I disse statene, lidelsen mellom bygdesykehus det er til å ta og føle på.
Chartis-rapporten fant at Mississippi, Louisiana, Georgia og Texas alle har spesielt høye antall sårbare sykehus på landsbygda. På det tidspunktet rapporten ble publisert, hadde ingen av disse statene gjort det har utvidet Medicaid.
For å finne ut mer: landlige sykehus stenger fødestuene «
Ødelagt sikkerhetsnett på landsbygda
Til tross for løftingen gitt av Medicaid-utvidelsen, er helseutsiktene for landlige områder fortsatt dystre.
«Vi ser at sikkerhetsnettet er finansielt stramt,» sa Topchik, «og vi frykter at erosjonen av driftsmarginen vil ha en innvirkning på oppdraget.».
Helsenettet på landsbygda er en samling av programmer og retningslinjer med oppgaven å sikre at det nære 60 millioner mennesker bor i geografisk isolerte regioner i USA har tilgang til helsetjenester av høy kvalitet.
Medicaid er en viktig del av nettverket, det samme er Medicare og helseforsikringsprogrammer for barn.
«Det er et ganske edelt oppdrag,» sa Topchik. «Men det er et gammelt uttrykk i næringslivet, som er ‘ingen margin, ingen misjon.'»
De siste årene har noen statlige og føderale retningslinjer redusert driftsmarginene til mange sykehus på landsbygda.
«Det blir ofte referert til av supportere som «død med tusen kutt», sa Topchik. «Hvis du har et sikkerhetsnett og du begynner å skjære ut individuelle nett i nettet, løser det seg til slutt.»
I følge Chartis-rapporten, i stater som utvidet Medicaid, hadde 36 % av sykehusene på landsbygda en negativ driftsmargin i 2015, noe som betyr at de taper penger. I stater som ikke utvidet Medicaid, hadde 47 prosent av sykehusene på landsbygda en negativ driftsmargin.
For sykehus med dårligst driftsmargin – mindre enn negative 5 prosent – falt omtrent 18 prosent av landlige sykehus i Medicaid-ekspansjonsstater i denne kategorien, mens 30 prosent i ikke-Medicaid-ekspansjonsstater gjorde det.
For å finne ut mer: høyere KOLS-risiko på landsbygda i Amerika «
Oppheve, erstatte kan skade landlig helse
Sykehus med negativ driftsmargin har vanskeligere for å absorbere kutt i offentlige bevilgninger.
Som reduksjonene som kan følge av den republikansk-kontrollerte kongressplanen om å «oppheve og erstatte» Obamacare.
Siden ingen alternativ plan eksisterer ennå, er effekten på Medicaid og statlige helseutvekslinger ukjent, noe som gjør sykehusene på landsbygda allerede sårbare i balansen.
Dette kan ha en enda større effekt på distriktene.
«Sykehus er ofte viktige deler av bygdesamfunn, noen ganger fungerer som samfunnets største arbeidsgiver,» sa Henning-Smith. «Å stenge et sykehus på landsbygda betyr at alle som jobbet der mister jobben eller blir flyttet ut av byen».
Når sykehus går ut, kan legekontorer, apotek og andre medisinske tjenester følge med. Det samme gjelder ikke-medisinske virksomheter som besøkes av sykehusansatte, som restauranter og butikker.
I følge Chartis-rapporten, hvis alle 673 sårbare sykehus på landsbygda stengte, ville det bety et tap på 99 000 helsearbeidsplasser og 137 000 samfunnsjobber.
Dette kan øke stresset som oppleves av folk i landlige områder, spesielt for den aldrende befolkningen.
«Du kan forestille deg hvor skremmende det er i disse samfunnene hvis de tror at et av sykehusene deres er i ferd med å stenge,» sa Fulmer til Healthline. «Ikke bare mister de sitt personlige forhold til helsearbeidere, men også hvordan de vil komme dit de trenger å gå for helsehjelp?»
For å finne ut mer: Landlige leger som blir tverrfaglige spesialister «