I kjølvannet av pengene på insulinpriser | DiabetesMine
Vi har åpenbart fulgt det hete temaet høye insulinpriser nøye, i håp om å finne noen svar på hvordan vi best kan håndtere denne hengemyren.
Vi rapporterte her om De menneskelige kostnadene ved høye insulinpriser og hørte Svar fra insulinprodusenter, men det er bare biter av et veldig stort og komplekst puslespill ..
Mer nylig, a Business Insider artikkelen og dette Wall Street Journal-artikkel kaste lys over «mellommennene» på jobben, kjent som Pharmacy Benefit Managers (PBMs), mens et stykke av Bloomberg oppdaget «hemmelige rabatter«Blant disse PBM-er og insulinprodusenter.
PBM-ene var i brann for å bidra til den kraftige økningen i helsekostnader; Tidligere i år anklaget Anthem Express Scripts for å overbelaste det med opptil 3 milliarder dollar i året!
I vårt diabetessamfunn har en Mississippi D-mamma tatt på seg oppgaven med å «følge pengesporet» av insulinprisen i sitt hjørne av landet. Den kvinnen er Nicki Nichols, som har både en mann og en ung type 1-datter og kjører Å leve i en verden av teststrimler gruppe på Facebook.
Hun er kvinnen som situasjonen skapte overskrifter i sommer da han skrev til Mississippi House of Representatives for å få hjelp, og en lovgiver svarte med den ufølsomme uttalelsen: «Har du tenkt på å kjøpe forsyninger med pengene du tjener?«Da Nickis frustrasjon og nysgjerrighet eksploderte, bestemte hun seg for å se etter svar. Her er hva han har å si..
En insulinprisanalyse av D-Mom Nicki Nichols
Kan en hjemmeværende mor fra Mississippi knekke koden for insulinfortjeneste?
Han kan godt prøve! Jeg kom over denne forskningen da jeg fant ut hvor mye apoteket vårt får betalt for datterens insulin. Dette, kombinert med raseri over stigende insulinpriser, har vekket en naturlig nysgjerrighet på hvor pengene går.
Jeg startet med å referere til apotekregistre og forsikringskrav, så silte jeg gjennom uttalelsene fra farmasøytiske administrerende direktører og talspersoner, og gjennomgikk to år med Bloomberg- og Forbes-rapporter, offentlige dokumenter og kvartalsvise inntektsrapporter.
Dette er en grafikk jeg har laget, basert på det jeg fant:
Undersøkelsen min indikerer at apotekfordeler (PBM) høster opptil 45 % av fortjenesten på ett hetteglass med Lantus. Produsenten, Sanofi, kommer på andreplass med rundt 20 % av fortjenesten. Apotek og legemiddelgrossist deler de resterende 35 %.
Jeg tror vi ropte på feil folk for feil ting. Jeg sier ikke at narkotikaprodusenter er uskyldige. De har sin del av ansvaret. Men djevelen ligger i detaljene, og detaljene indikerer at selskaper som Express Scripts, OptumRx og CVS Health tjener mer enn mange av oss ville ha forestilt oss.
Verden med farmasøytisk profitt er utrolig forvirrende, og dette er med vilje. Det er ingen «fast» pris på noe som helst. Alt er et gjennomsnitt, selv kontraktsmessige ordninger er basert på mediandataene til de kombinerte gjennomsnittene, laget av enda flere gjennomsnitt. Albert Einstein ville sannsynligvis banke hodet mot en murvegg for å finne ut av dette.
Jeg er ikke Einstein, jeg er bare en sta og bestemt mor som prøver å finne årsakene til den konstante økningen i insulinprisene.
I utgangspunktet er PBM-er en grunnleggende del av denne prosessen i dag, og påvirker prosessen på flere måter:
- PBM-er betales av helseforsikringsselskaper for å administrere reseptbelagte legemiddelplaner og spare penger ved å forhandle priser med farmasøytiske produsenter. I hovedsak er PBM ofte det primære mellomleddet som avgjør alt fra legemiddelskjemaer, postordreprogramadministrasjon og klagebehandling, klinisk programtilsyn og forhåndsgodkjenninger, og avgjør hvem som er kvalifisert til visse fordeler.
- PBM-er forhandler om «maksimal tillatt kostnad» for et legemiddel med forsikring, og forhandler deretter rabatterte priser med apotek. Begge avtalene er konfidensielle. Beløpet som betales av forsikringsselskapene kan være betydelig høyere enn prisen som PBM betaler til apoteket.
- PBM-er kan lovlig beholde forskjellen i betalinger og behandle den som inntekt (dvs. fortjeneste).
- I denne posisjonen kan PBM-er «tvinge legemiddelfirmaer til bordet», og tvinge produsentene til å konkurrere fundamentalt om den beste tilgangen til helseforsikringsdekning og til slutt flere pasienter. Tilbudet kommer i form av rabatter betalt av produsenter for å redusere kostnadene for medisiner, og disse rabattene holdes konfidensielle. Mens PBM-ene generaliserer og oppsummerer i inntjeningsrapporter, blir ikke det faktiske beløpet for de overførte rabattene offentliggjort – i navnet til å tvinge konkurranse, men virkelig tvinge produsenter til å heve listeprisene og jobbe for å dekke disse kostnadene andre steder.
Med all denne grunnleggende informasjonen i tankene, viser min forskning på hva som er offentlig tilgjengelig at PBM i mitt tilfelle brakte inn 45 % av den totale fortjenesten fra en enkelt resept for Lantus. Min egenbetaling var $35, men til slutt får alle involverte parter på prissiden sin mye større del av kaken.
PBM-er bestikker i hovedsak legemiddelfirmaer, og avskjærer medisiner fra formularer hvis rabattene ikke er høye nok. Produsenter er ikke skyldfrie i dette, da de fortsetter å øke prisene i et forsøk på å få tilbake rabattene. Noe som fører til ytterligere overkommelighet og tilgangsproblemer for personer med diabetes. Disse praksisene er delvis ansvarlige for de høyere kostnadene for helseforsikringsleverandører, noe som resulterer i høyere premier, co-pays og høyere egenandeler. Amerikanske forbrukere er hardest rammet.
Det er på tide at hver enkelt av oss står opp. Dette er ikke begrenset til insulin eller til og med diabetes. Dette angår oss alle. Slutt å vente på at noen andre skal lede deg. Gå ut. Vær vokal. Har du et spørsmål? Finn svaret. Det tok meg to dager. Når du finner det du leter etter, fortell det til alle du kjenner.
Stiller spørsmål ved refusjonsspillet
Vi anbefaler definitivt Nickis initiativ for å finne noen svar. Men med den vanvittige kompleksiteten til vårt amerikanske helsevesen (noen kaller det en hårball) vi er ikke overbevist om at PBM er det eneste hjertet av problemet.
Betalere (helseforsikringsselskaper) har offentlig uttalt at å undersøke påståtte rabattbeløp alene ikke gir en nøyaktig representasjon av hva PBMer anser som «fortjeneste».
Dette USA Today infografikk fra begynnelsen av oktober fanger den hele prosessen helt fenomenalt, og hvis du tar dataene som evangelium, vil ikke PBM-ene gå unna med masseprofitt.
Vi ba også noen PBM-er selv om å få deres POV.
CVS Health Corp. er en ledende nasjonal PBM, hvis talsperson Christine Cramer sier at «de aller fleste rabatter» blir re-kanalisert til kunder: arbeidsgivere, forsikringsselskaper og offentlige etater som har ansatt dem. Express Scripts sier det samme, og bemerker at det returnerer minst 90 % av rabattene tilbake til kundene sine, noe som betyr at det bare vil beholde maksimalt 10 % som kompensasjon for tjenestene sine.
Express Scripts talsmann David Whitrap forteller oss at Nickis diagram er «misvisende», hovedsakelig på grunn av rabattkomponenten.
«Dette diagrammet antar feilaktig at rabattene holdes av PBM. Disse rabattene er rabatter vi forhandler for våre kunder, arbeidsgiverne som betaler mesteparten av kostnadene for reseptbelagte legemidler, sier han. «Omtrent 90 % av rabattene vi mottar – og i mange tilfeller 100 % – sendes direkte til kundene våre. Jeg kan ikke tenke meg en annen bransje der en forhandlet rabatt på en produsents veiledende pris beskrives som en «profitt» for den som betaler. «
Whitrap opplyser at PBM-kunder har full åpenhet om hva prisene er og hvordan Express Scripts kompenseres, og de kan kontrollere selskapet når som helst. Fra informasjon i årsrapporten siterer Whitrap Express Scripts’ fortjenestemargin på 2.4 %, eller $ 5 per resept, lavere enn for en typisk legemiddelprodusent.
Hmm, det høres overbevisende ut, ikke sant?
Det er morsomt hvordan statistikk og fakta kan brukes til å uttrykke de ulike sidene av en argumentasjon.
Mens vi selv leter etter informasjon i offentligheten, virker det nesten umulig å verifisere alt PBM-er sier for å rettferdiggjøre forretningsmodellen deres. For eksempel dette undersøkelse utført av krav 2015 viser at ikke alle rabatter videreføres til arbeidsgivere.
Det er som en svart boks i et fly, egentlig – hvor all viktig informasjon er skjult for offentligheten.
Det er vanskelig å ta Express Scripts påstand om «full åpenhet» på alvor med så mange nyheter som sirkulerer om store bedriftskunder som er misfornøyde med helsedekningsprosesser og PBM-er.
Tenk for eksempel på Health Transformation Alliance (HTA), en ny koalisjon av 30 av landets største arbeidsgivere som ønsker å få mer ut av helsepengene sine. Disse arbeidsgiverne – inkludert American Express, Caterpillar, Coca-Cola, IBM, Shell Oil og Verizon – er svært misfornøyde med de mer enn 20 milliarder dollar de bruker årlig på helsefordeler og ser PBM som en sentral del av problemet.
Som et av sine første prosjekter utvikler HTA et informasjonsdatavarehus som lar bedriftens medlemmer sammenligne priser og helsetjenester. Dette er relatert til et annet prosjekt som tar sikte på å hjelpe helseplaner bedre å kontrollere fordelene ved å separere PBM-tjenester for å få en bedre ide om hvordan PBM-er bruker pengene – som de åpenbart ikke vet nok om for øyeblikket!
Det er ingen rask løsning her, så vi er glade for å se denne koalisjonen ta ledelsen i å analysere og publisere! – hvordan pengeveien for helsevesenet faktisk fungerer.
Oppfordre til åpenhet
Ærlig talt, alt dette er så komplisert. Ingen ser ut til å ha hele bildet, og modus operandi ser ut til å være å peke fingeren og ta skylden.
Det nytter ikke å bare rope «Senk insulinpriser!»Eller» Reparer helsesystemet!«Uten å ha noen reelle forslag til hvordan man kan få det til.
Vi vil gjerne starte med å ta en side fra business playbook: «Hvis du ikke kan måle det, kan du ikke administrere det».
Tanken er at ingen av oss kan begynne å gjøre endringer før vi vet hva som er inne i den svarte boksen med insulinprisen. Vi må forstå utgangspunktet for å vite hvor vi skal gå videre ..
Derfor mener vi at det første trinnet for alle involverte parter – fra produsenter, til forsikringsselskaper og ulike mellommenn – er å begynne å være transparente om listepriser, rabatter, fortjeneste og administrative kostnader.
Først da kan vi ha noe håp om å forstå dette insulinprisdilemmaet og hvordan vi skal håndtere det.