I forrige måned ble den tidligere medeieren av et sammensatt apotek i Massachusetts, hvis forurensede medisiner er anklaget for en dødelig hjernehinnebetennelsesepidemi i 2012, dømt til ni år i fengsel.
Mer enn 60 mennesker har dødd og mer enn 700 mennesker har blitt syke i USA etter å ha mottatt injeksjoner av soppkontaminerte steroider sendt fra det nå stengte New England Compounding Center (NECC).
Sammensatte apotek produserer legemidler som er skreddersydd til pasientenes kliniske behov når et stoff som er godkjent av Food and Drug Administration (FDA) ikke fungerer for dem.
For eksempel kan en pasient trenge en flytende versjon av et godkjent legemiddel kun i pilleform. Eller de kan trenge et medikament som er laget uten konserveringsmidler.
NECC-saken har reist mange spørsmål om kvaliteten på legemidler, spesielt de som skal være sterile, fra tusenvis av apotek over hele landet.
Men det fremhevet også et annet stort problem med legemiddelsikkerhet i USA, for både apotek og farmasøytiske selskaper.
«Et av hovedproblemene når det gjelder reguleringssystemet for legemiddeltilsyn er det faktum at FDA ikke har myndighet til å beordre tilbaketrekking av legemidler. Jeg tror mange mennesker er overrasket over å høre det, «Dr. Michael Carome, direktør for den ideelle advokatgruppen Public Citizen.
Les mer: Hvorfor så mange legemidler har problemer etter at de er godkjent? «
Det er vanskelig å huske narkotika
FDA kan bestille tilbakekalling av medisinsk utstyr, blodprodukter, vaksiner og morsmelkerstatning … men ikke medisiner.
Til tross for dette sa Carome at de fleste tradisjonelle legemiddelprodusenter «forstår risikoen for ansvar de løper» når et av legemidlene deres har et kvalitetsproblem.
Når FDA, eller legemiddelfirmaet selv, identifiserer et problem, vil selskapet nesten alltid starte en tilbakekalling.
Legemidlene produsert av disse selskapene er imidlertid ikke uten problemer.
FDA-nettstedet viser ni av dem som klasse 1 tilbakekalling av narkotika bare forrige måned. Fire skyldtes mangel på sterilitetsproblemer og en på grunn av bekymringer om produksjonspraksis.
Klasse 1-tilbakekallelser gjelder medisiner som kan «forårsake alvorlige helsemessige konsekvenser eller død» hvis de tas.
I den andre enden av spekteret ligger apotek som kanskje ikke alltid samarbeider.
«Det har vært flere eksempler hvor FDA ba et sammensatt apotek om å tilbakekalle et produkt og selskapet nektet,» sa Carome.
For eksempel fant FDA-inspektører i 2013 mangel på sterilitet i noen av legemidlene produsert av NuVision – også kjent som Downing Labs – et sammensatt apotek i Texas.
Selskapet har utstedt en delvis tilbakekalling. Men FDA-inspektører fant at selskapet «fortsatte å produsere injiserbare legemidler under uhygieniske forhold,» ifølge et byrå pressemelding.
Deretter utstedte FDA en advarsel til helsepersonell om å slutte å bruke NuVisions sterile farmasøytiske produkter.
I 2015 utstedte selskapet endelig en landsomfattende tilbakekalling av alle legemidlene sine. Året etter utstedte en dommer en permanent forføyning som forbød selskapet å produsere eller distribuere medisiner før det hadde overholdt alle FDA-forskrifter.
En annen byrå, Park Compounding Pharmacy, ble advart av FDA i 2015 om mangelen på sterilitet ved sine anlegg i California. Selskapet sluttet å lage sterile medisiner, men nektet å tilbakekalle eksisterende produkter.
I begge tilfeller var FDA uvitende om noen pasienter som hadde blitt skadet av apotekprodukter.
Men det er ikke alltid tilfelle.
TIL forhold av Pew Charitable Trusts identifiserte mer enn 50 komposisjonsfeil rapportert mellom 2001 og 2017, noe som førte til 1200 syke mennesker og 99 dødsfall.
Lær mer: Vi må fremskynde prosessen med godkjenning av legemidler? «
Som leter etter sterilitet?
Tradisjonelle medisinproduksjonsanlegg blir regelmessig inspisert av FDA. Dette er ikke sant for de fleste sammensatte apotek.
Etter utbruddet av NECC-meningitt vedtok kongressen en lov i 2013 som tillot sammensatte apotek å registrere seg hos FDA som «outsourcing-fasiliteter».
«Når et selskap registrerer seg som et outsourcing-anlegg,» sa Carome, «er det påkrevd å følge visse FDA-regulatoriske krav og faller inn under FDAs autoritet.».
Dette inkluderer å overholde FDA-forskriftene for å sikre at sammensatte legemidler er av høy kvalitet og at sterile legemidler produsert ved anlegget effektivt er fri for sopp, bakterier eller andre forurensninger.
Ifølge FDA egen portal inspektører besøker disse fasilitetene under et «risikobasert program».
Stikkontakten? Utpeking som outsourcing-anlegg er frivillig.
En FDA forhold viste at produksjonsforholdene har blitt bedre i enkelte kompoundapotek.
Men det gjenstår fortsatt mye arbeid.
FDA viser for tiden mer enn 70 registrerte outsourcing av strukturer, hvorav 58 inspiserte.
FDA-inspektører fant «betydelige tvilsomme forhold» i alle unntatt to av anleggene som ble inspisert.
Bowman-verktøy for å analysere følgende finisher: inkludert avfall i sterile områder, muggforurensning på takpaneler og til og med brødristere som brukes til sterilisering.
Mer enn et dusin selskaper har mottatt advarselsbrev fra FDA. To selskaper har sluttet å lage sterile legemidler og har trukket tilbake alle sine sterile produkter.
Og dette er bare sammensatte apotek som frivillig har registrert seg hos FDA.
Carome anslår at det er tusenvis av uregistrerte anlegg, som alle faller inn i en slags regulatorisk gråsone.
«FDA har myndighet på dette området,» sa Carome, «men statlige apotekråd er hovedregulatoren for sammensatte apotek som ikke har registrert seg som outsourcing-fasiliteter, som er det store flertallet.».
FDA-inspeksjoner det har oppstått problemer i noen av disse anleggene. I noen tilfeller har FDA overført saken til det statlige apotekstyret.
Imidlertid en annen forhold fra The Pew Charitable Trusts fant at hver statlig inspektør i gjennomsnitt er ansvarlig for å overvåke 230 apotek. Illinois-inspektører driver 900 apotek hver.
lovgivning selv for blanding apotek varierer fra stat til stat.
Siden det er så mange sammensatte apotek som ikke er registrert hos FDA og så få inspektører, kan det hende at inspeksjoner ikke skjer regelmessig.
«Generelt utløses de av et rødt flagg som indikerer at det er en bekymring for kvaliteten eller sikkerheten til produktene, eller kvaliteten på deres produksjonsanlegg, teknikker og prosedyrer,» sa Carome.
Les mer: Legevakter takler mangelen på viktige legemidler «
FDA obligatorisk tilbakekalling av legemidler
Disse problemene har fått noen til å etterlyse sterkere regulering.
«Det som virkelig trengs er at FDA har tilbakekallingsmyndighet der de ganske enkelt kan bestille disse selskapene,» sa Carome, «i stedet for å be dem om å gjøre det frivillig.».
Obligatoriske påminnelser kan også være mer effektive for å varsle helsepersonell og publikum om utrygge medisiner.
Uten et selskaps samarbeid, for eksempel med NuVision, kan det hende at FDA-meldinger ikke blir sett av offentligheten.
Men «hvis et selskap vet hvem kundene deres er og til hvem det har sendt potensielt forurensede produkter,» sa Carome, «er det i en mye bedre posisjon til å starte en effektiv tilbakekalling».
Tidligere i år, kongresskvinne Rosa DeLauro (D-Conn.) Han introduserte en lovforslag som vil gi FDA «obligatorisk tilbakekallingsmyndighet på medisiner og homøopatiske produkter».
Lovforslaget ble henvist til et underutvalg av huset, hvor det fortsatt er.
Public Citizen har allerede drevet lobbyvirksomhet i Kongressen for å gi FDA denne typen tilbakekallingsmyndighet, men så langt har ikke denne innsatsen vært vellykket.
Andre bekymrer ham Presset fra president Trump å fremskynde FDA-godkjenningsprosessen for reseptbelagte legemidler kan øke risikoen for forbrukerne. Hvorvidt det betyr å redusere et legemiddels sikkerhet og effektivitetstesting eller eliminere noen av inspeksjonene av produksjonsanlegget gjenstår å se.
I fravær av sterkt FDA-tilsyn med legemiddelproduserende forbindelser, hvor bekymret bør forbrukere være?
«Vi tror FDA-godkjente legemidler er generelt tryggere valg enn sammensatte legemidler,» sa Carome.
Disse stoffene gjennomgår en langvarig gjennomgangsprosess for å vise at de er trygge og effektive for den tiltenkte bruken.
I tillegg inspiserer FDA «fasilitetene der FDA-godkjente produkter produseres,» sa Carome, «og slike inspeksjoner utføres før det første stoffet selges og med jevne mellomrom deretter.».
Det er imidlertid tider når et sammensatt legemiddel er det eneste alternativet for pasienter, for eksempel for de som er allergiske mot en av de ikke-aktive ingrediensene eller som trenger en flytende form av legemidlet.
Eller når det er mangel på et FDA-godkjent stoff, for eksempel et kreftmedisin.
I disse situasjonene, sa Carome, er å velge et sammensatt stoff fremfor et FDA-godkjent stoff et «rimelig» alternativ.
Men han la til: «Det er fortrinnsvis en hentet fra et outsourcing-anlegg, som er underlagt FDA-inspeksjon og må overholde god produksjonspraksis.».