American College of Cardiology (ACC) og American Heart Association (AHA) ble utgitt i fjor høst nye retningslinjer for behandling av kolesterol for å forhindre hjerteinfarkt og slag, i en kontinuerlig økning i frekvensen av hjertesykdom i USA.
Selv om retningslinjene har vært i arbeid i årevis og har fått stor oppmerksomhet i media, gjenstår det spørsmål og forvirring rundt enkelte aspekter ved retningslinjene. Noen ny forskning viser at retningslinjene måler hjertesykdomsrisiko på en måte som gjør nesten alle eldre kvalifisert for statiner for å senke kolesterol.
Se effekten av høyt kolesterol på kroppen «
Reglene eliminerer kolesterolmål
En av de store endringene fra tidligere standarder er at kolesterolmål – nærmere bestemt et numerisk mål for nivåer av LDL, eller «dårlig» kolesterol – har blitt eliminert.
«Våre retningslinjer støttet ikke spesifikke og vilkårlige mål,» sa Dr. Neil J. Stone, leder av ekspertgruppen som ferdigstilte de nye retningslinjene i 2013. «Dette var det store paradigmeskiftet og noen leger har fortsatt vanskelig for å forstå hvorfor det ble gjort. Vi kunne rett og slett ikke finne konkrete bevis på at det å ha et fast mål gjorde en forskjell «.
En av grunnene til å forlate disse målene er den noe vilkårlige karakteren av grensepunktet – satt til et LDL-nivå i blodet under 100 mg/dL eller det valgfrie målet under 70 mg/dL. Mens det beste behandlingsforløpet for personer med svært høye LDL-nivåer er klart, blir kliniske beslutninger mer utfordrende etter hvert som du kommer nærmere grensen. Personer med en lavrisikotilstand men et LDL-nivå like over målet kan få unødvendig behandling, mens høyrisikopasienter rett under grensen kanskje ikke får gunstig behandling.
Mens mangelen på spesifikke mål i de nye retningslinjene irriterer enkelte klinikere, støtter påfølgende forskning retningslinjeutvalgets beslutning.
«Vår posisjon ble støttet av en studie som så på påfølgende pasienter som hadde CT-angiogram» for å måle hjerte- og blodkarfunksjon, sa Stone, «og dette viste at våre risikobaserte retningslinjer tildeler mer nøyaktig de med tung plakk [oppbygging i deres blodårer] til statiner, og statiner unngås for de uten plakk – enn tidligere retningslinjer med LDL-terskler «.
Andre leger er enige om at mens mål har gitt noe å sikte på, er det bedre måter å forbedre hjertehelsen på.
Få fakta: Statiner er trygge for å senke kolesterol? «
«Vi må fokusere på å behandle høyt, ikke høyt kolesterol,» sa Dr. Adam M. Cohen, ikke-invasiv kardiolog og direktør for programmet for forebyggende kardiologi og dyslipidemi ved Abington Medical Specialists i Abington, Pennsylvania. «Jeg tror disse retningslinjene på mange måter prøver å si det samme på en litt mer praktisk måte.»
Risikostyring, snarere enn å fokusere utelukkende på å senke kolesterol, betyr å se på noens hele risikoprofil, som inkluderer om de har høyt blodtrykk eller etablert hjertesykdom, er røykere eller tidligere røykere, eller har en sterk historie. familiemedlem av sykdommen.
«Basert på det,» sa Cohen, «bestemmer du hvor aggressiv du vil prøve å behandle deres [kolesterol].».
Statiner skal kun gå til «høyrisiko»-pasienter
I stedet for LDL-mål identifiserer retningslinjene grupper av mennesker med høy risiko for å få hjerteinfarkt eller hjerneslag. Dette er personene som mest sannsynlig vil ha nytte av medisiner eller livsstilsendringer.
De forstår:
- personer med eksisterende hjertesykdom
- personer med et LDL-nivå på 190 mg/dL eller høyere
- personer mellom 40 og 75 år som har diabetes type 2
- personer i alderen 40 til 75 år som har 10 års risiko for hjertesykdom eller mer enn 7.5 %
Mer informasjon om hjerneslag «
I de tre første gruppene trenger ikke legene å estimere risikoen for kardiovaskulære hendelser. Disse personene kvalifiserer automatisk for statiner.
«Jeg tror det var bred konsensus for tre av disse gruppene,» sa Cohen. «Punktet der mesteparten av diskusjonen finner sted er i den fjerde gruppen, som i utgangspunktet er basert på risikokalkulatoren.»
For den fjerde gruppen, som inkluderer personer uten alvorlige symptomer på hjertesykdom, brukte retningslinjekomiteen data fra de siste vitenskapelige studiene for å utvikle en risikokalkulator. Dette verktøyet lar leger og pasienter bestemme 10-års og livstidsrisiko for kardiovaskulær sykdom, inkludert hjerteinfarkt eller hjerneslag og død av begge årsaker.
Til tross for sitt solide vitenskapelige grunnlag, har risikoestimatoren fått kritikk fra enkelte leger.
En risikofaktor som ikke er tatt med i ACC / AHA risikokalkulatoren er familiehistorie, hovedsakelig fordi det er vanskelig å oversette til et tall, selv om det er noe leger husker på når de diskuterer kolesterolbehandling med pasienter.
«Det er på en måte en risikokalkulator som passer for alle og legger for mye vekt på noen aspekter ved risiko og ignorerer andre,» sa Cohen. «Alder har en tendens til å være en veldig stor prediktor, så nesten alle svært eldre pasienter oppfyller kriteriene bare på grunnlag av dette, eller på det pluss hypertensjon eller andre faktorer. Dette har vært en kilde til forvirring for mange mennesker «.
Faktisk en fersk studie i JAMA indremedisin fant at opptil 97 % av personer i alderen 66–90 kvalifiserer for statiner under de nye retningslinjene og den medfølgende risikokalkulatoren.
Dette fremhever et av hovedområdene for debatt: den tilsynelatende store økningen i antall personer, spesielt asymptomatiske personer, som vil bli foreskrevet statiner. Statiner er ikke uten bivirkninger. Disse inkluderer muskelsmerter, forvirring, hetetokter og sjelden leverskade eller hukommelsestap.
Statiner og diabetesrisiko: hva du trenger å vite «
Retningslinjene indikerer tydelig hvilke grupper mennesker som kan ha mest nytte av terapi – både medikamenter som statiner og livsstilsendringer som å spise bedre og trene – men i den fjerde gruppen gir retningslinjene rom for leger og pasienter som sammen bestemmer hvordan de best kan senke kolesterolnivåer.
«En av de viktigste delene av retningslinjene er at en lege-pasient-diskusjon bør finne sted før man starter statinbehandling for lavrisiko primærforebygging,» sa Stone. «Dette betyr at pasienten og legen i noen tilfeller kan velge å ikke bruke statin.»
Det er selvsagt selve retningslinjenes natur, noe som har gått tapt i media det siste året.
«Du må bruke informasjonen gitt av retningslinjene,» sa Cohen, «men også bruke informasjonen du har som lege, basert på å se på andre risikofaktorer som ikke er inkludert.».
Lær mer: hvorfor du ikke bør blande statiner og grapefrukt «
Risikoestimatoren, siden den utløser en samtale mellom en pasient og en lege, fungerer også som en utmerket påminnelse om å ta en titt på en pasients nåværende livsstil og risikofaktorer for hjertesykdom. Hvis 10-årsrisikoen er høy nok, kan legen og pasienten diskutere fordeler og bivirkninger av legemidler som statiner, med den endelige avgjørelsen i pasientens hender.
Legene har ennå ikke overvåket langtidspasienter
Et annet aspekt ved retningslinjene som har skapt en viss forvirring er troen på at fordi det ikke lenger er noen LDL-mål, trenger ikke leger å kontinuerlig overvåke LDL-nivåer i blodet etter at en pasient begynner å ta et statin. Det er ikke slik det er.
«Kontinuerlig overvåking er nødvendig,» sa Stone. «Selv om vi ikke har faste mål, har vi mål. Og målet er å opprettholde den optimale intensiteten til den utprøvde terapien for å opprettholde den laveste LDL i gruppene som har vist seg å ha nytte av den.
Å oppnå LDL-målet var bare en av grunnene til overvåking. «Jeg tror å kontrollere kolesterol er en god booster for pasienter,» sa Cohen. Noen pasienter reagerer kanskje ikke godt på statiner eller kan ha negative bivirkninger. Og noen pasienter tar ikke medisinene sine som foreskrevet, noe som kan rettferdiggjøre en samtale med legen om viktigheten av livsstilsendringer.
Å spise godt og trene har alltid vært en del av å opprettholde sunne kolesterolnivåer. Men fordi de nye retningslinjene går så langt inn i bruken av statiner for å kontrollere kolesterol, tror noen mennesker at livsstilsdiskusjoner har falt i veien.
Men i tillegg til risikoestimatoren som gir en kliniker-pasient isbryter for å snakke om kosthold og trening, ga ACC/AHA-komiteen også andre retningslinjer i fjor med fokus på livsstil Og fedme. Retningslinjene inkluderer terapier støttet av mange leger.
«Jeg sørger for at alle mine pasienter når vi også vurderer medikamentell behandling, må forstå at statinbruk er på bakgrunn av aggressiv livsstilsendring,» sa Cohen. «At du ikke bare kan ta et statin og sitte på rumpa og spise ostekake.»