Mange leger over hele landet ber nå pasienter med kroniske smerter signere et dokument om at de godtar visse betingelser før de foreskriver en opioid smertestillende medisin.
Som en del av disse «opioidkontraktene» eller «smertekontraktene» aksepterer pasienter tilfeldige urinmedisinundersøkelser, antall opioidpiller og andre forhold. Brudd på vilkårene kan føre til at pasienter ikke lenger får foreskrevet opioider av den legen.
Kontrakter, også kjent som «opioidbehandlingsavtaler», er ett av mange verktøy som tar sikte på å redusere misbruk av reseptbelagte opioider som oksykodon, hydrokodon og kodein.
De er også ment som en måte å informere pasienter om risikoen ved reseptbelagte opioider.
«Det er egentlig ment å brukes som en klar måte å etablere en forståelse av [opioid] behandlingsretningslinjer og pasientens og legens forventninger,» sa Dr.Kavita Sharma, en styresertifisert smertelege med base i New York Manhattan smerte & Sports Associates.
Men kritikere sier at avtalene er tvangsmessige og skader forholdet mellom lege og pasient.
Forskning tyder også på at de gjør lite for å redusere misbruk eller avledning av foreskrevne opioidpiller.
Stigmatiser en gruppe
Mange kroniske smertepasienter som har tatt opioide smertestillende medisiner i årevis – uten problemer – sier at avtalene har fått dem til å føle seg på vakt mot legen sin.
«Jeg hadde aldri gjort noe galt, men på en eller annen måte fikk kontrakten meg til å føle at jeg allerede hadde hatt flere angrep mot meg,» sa Lynn Julian Crisci, en overlevende fra bombeangrepet i Boston Marathon og en tålmodig tilhenger av angrepet US Pain Foundation.
Noen leger ser en blanding av pasientreaksjoner.
«Det er en rekke svar, men generelt sier pasienter enten ja, selvfølgelig, eller er tydelig fornærmet, nekter og nekter å fortsette behandlingen med meg,» sa Dr. Britt Ehlert, generell internist som praktiserer Allina Helse i Minnesota.
Opplegg for opioidbehandling varierer.
American Academy of Pain Medicine, en av flere faggrupper som anbefaler bruken, tilbyr en avtalemal.
Betingelsene for å motta et reseptbelagt opioid som er skissert i denne modellen inkluderer å akseptere urinmedisinsscreening for kontrollerte eller ulovlige stoffer, eller fraværet av et reseptbelagt opioid i systemet, et tegn på at en person kan selge sine egne piller.
Disse tilfeldige kontrollene kan øke pasientens stressnivå.
«Jeg visste at jeg ikke gjorde noe galt,» sa Crisci til Healthline, «men jeg var alltid bekymret for at de på en eller annen måte ville finne noe i den tilfeldige urinprøven og at medisinen min ville bli tatt fra meg.»
Pasientene samtykker også i å få resepter på alle kontrollerte stoffer fra legen som er angitt i avtalen. Eventuelle unntak krever skriftlig godkjenning fra den aktuelle legen.
Dette kan gi problemer for pasienter med kroniske smerter som behandles på legevakten, slik Crisci var da han dro til sykehuset på grunn av migrene.
«Jeg hadde så mye smerte at jeg trengte medisiner for å takle det, men jeg har hjerneskader og hukommelsesproblemer,» sa hun. «Hvis jeg glemte å fortelle legen min at jeg har fått andre medisiner, kan det hende jeg får bort smertestillende medisiner.»
Pasienter som bryter avtalen kan gjennomgå en gradvis reduksjon av opioidmedikamentet – for å unngå abstinenssymptomer – og til slutt seponeres.
Mange bekymringer, lite bevis
Kritikere har reist flere bekymringer om opioidbehandlingsavtaler.
Den ene er mangelen på bevis for at de er effektive.
TIL 2010 anmeldelse av tidligere studier, publisert i Annals of Internal Medicine, fant «svake bevis» for at opioidbehandlingsavtaler reduserer opioidmisbruk av pasienter med kroniske smerter.
Noen kritikere frykter også at avtalene er «tvangsmessige», fordi pasienter med kroniske smerter vil «signere hva som helst» bare for å få smertelindring.
«I utgangspunktet sier du til en pasient: ‘Du har smerter og det finnes en behandling som passer for deg. Men jeg vil bare gi deg den behandlingen hvis du signerer denne kontrakten «,» Dr. Peter Schwartz, førsteamanuensis i medisin ved Indiana University School of Medicine, sa han til Healthline.
Det var akkurat slik Crisci følte det da legen ga henne avtalen.
«Jeg var villig til å signere alt som måtte signeres slik at jeg kunne gjenvinne min uavhengighet og være funksjonell, komme meg ut av sengen og dekke behovene mine,» sa hun.
Avtaler kan også påvirke lege-pasient-forholdet negativt, spesielt for pasienter som har vært hos lege i årevis og plutselig blir bedt om å signere en avtale.
Men noen leger ser på avtaler som en relasjonshjelp.
«Kontrakten forstyrrer ikke forholdet mellom lege og pasient,» sa Dr. Mark Malone, styresertifisert smertespesialist og medisinsk direktør for Avansert smertebehandling i Texas, sa han til Healthline.
«Tvert imot,» la han til, «støtter rapporten ved å klargjøre reglene og betingelsene som vi kan foreskrive opioider under. I likhet med andre skriftlige avtaler hjelper dette oss å unngå enhver misforståelse.
Opioidavtaler er ikke inngått
Selv om disse dokumentene ofte omtales som «kontrakter», er det teknisk sett ikke det de er.
«Vi kaller det en opioidavtale fordi det ikke er en juridisk bindende kontrakt som kan håndheves i en domstol,» sa Malone.
I en papir Publisert i The Hastings Center Report, hevder Schwartz og en kollega at nøkkelrollen til disse avtalene er å «avsløre» for pasienter overvåkingen som vil finne sted mens de mottar reseptbelagte opioider.
«Det er en måte å fortelle pasienten hva han kan forvente hvis han begynner å ta dette stoffet,» sa Schwartz, «og forberede ham på konsekvensene av overvåking hvis de tar visse handlinger og bryter med det legen forventer.».
Dette ligner på den typen avsløring som oppstår når du starter en ny behandling, for eksempel et nytt kolesterolsenkende medikament. Legen din vil forklare fordelene og risikoene ved stoffet og varsle deg om eventuelle nødvendige oppfølgingskontroller.
Men det er ikke alltid du skriver under på et papir som sier at du har hørt og forstått hva en lege fortalte deg.
Ved opioidbehandlingsavtaler tjener imidlertid signaturen til å registrere – for lege og pasient – at samtalen fant sted.
«En signert skriftlig avtale er avgjørende for å etablere grunnregler rettferdig og upartisk slik at hver pasient har en klar forståelse av hvordan de forventes å oppføre seg,» sa Malone. «Uten disse reglene på plass, ville det være mye mer risikabelt å foreskrive opioider».
Schwartz sa at når det gjelder reseptbelagte opioider, er overvåkingen som finner sted etisk begrunnet som et folkehelseproblem, eller folkehelse, som en måte å redusere antallet mennesker som blir avhengige av disse stoffene.
Pasienter med kroniske smerter føler seg imidlertid noen ganger straffet for det som skjer med andre.
«Det er mennesker som blir avhengige av reseptbelagte legemidler og overdoser, og dette er unektelig tragisk,» sa Crisci. «Men løsningen er ikke: ‘La oss ta medisinene fra alle og straffe dere alle’. Løsningen bør være å behandle avhengighet, ikke straffe pasienter.
Forbedring av behandlingsavtaler
Uansett hva du kaller dem, løser ikke opioidbehandlingsavtaler dilemmaene leger står overfor når de forskriver opioider.
For eksempel, hvis en pasient med opioider tester positivt for kokain én gang, bør den avbrytes? Eller du har en ny sjanse?
Schwartz sa at det å bestemme seg for å stoppe smertestillende medisiner til en pasient kan være en «vanskelig beslutning», men det må gjøres på en rettferdig og ikke-diskriminerende måte.
Han la til at i situasjoner som dette bør leger være forsiktige med å behandle pasienter annerledes bare på grunn av deres rase, etnisitet eller sosiale status.
Når de brukes riktig, sa han, kan opioidbehandlingsavtaler hjelpe helsepersonell med å foreskrive kontrollerte medisiner på en «mer medfølende og rettferdig måte».
Det er imidlertid mulig å forbedre disse avtalene og måten de brukes på.
en studere funnet ut at mange akkorder er skrevet på et for høyt lesenivå til at gjennomsnittspasienten kan forstå informasjonen fullt ut.
Videre er måten avtalen brukes på like viktig som språket.
«Jeg snakker ærlig om opioidepidemien,» sa Sharma til Healthline, «og jeg forteller pasientene at dette er et stykke papir for å bekrefte at de forstår alle problemene forbundet med opioidbruk.».
Ehlert sa at i stedet for å fokusere utelukkende på medisinen, tar hun seg tid til å spørre pasientene om smertene deres, forklare den underliggende årsaken til smertene og diskutere behandlingsalternativer.
«Det er viktig å behandle pasienten med respekt og virkelig ta vare på ham klinisk,» sa han til Healthline. «Over tid lærer pasienter å stole på deg, og dette blir viktigere for dem enn avtalen du ba dem signere.»
Schwartz sa at debatten om disse avtalene ville være vanskeligere hvis reseptbelagte opioider virket mot kronisk smerte. Men beviset på at de reduserer smerte og forbedrer funksjon over lange perioder er «ganske dårlig».
Mens debatten om disse avtalene fortsetter, har opioidforskrivningen gått ned de siste årene.
Etter å ha nådd toppen i 2010, falt opioidreseptene i USA hvert år i 2015, rapporterer Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Men nivået er fortsatt omtrent tre ganger høyere enn det var i 1999.
Landet kjemper imidlertid ikke bare mot en opioidepidemi. Han sliter også med å finne den beste måten å reagere på smerten på.
«Vi må innse det faktum at vi har smertelidende som ikke drar nytte av disse medisinene eller ikke kan oppfylle kravene i disse kontraktene,» sa Schwartz. «Vi må finne en ny måte å balansere vårt ansvar for å bruke disse medisinene på riktig måte med vår forpliktelse til å behandle smerte med medfølelse.».