Frisk luft. Store åpne områder. Stjerneklar himmel over.
Rural America har lenge hevdet et rykte som et sunt sted å bo.
Men sannheten er at landlige områder i USA generelt henger etter urbane områder i mange aspekter av helse.
TIL ny studie publisert denne måneden av forskere fra Centers for Disease Control and Prevention (CDC) fremhever helsesituasjonen til de som lever på landet.
Amerikanere som bor i landlige områder har en høyere risiko for å dø av de fem ledende dødsårsakene i USA – hjertesykdom, kreft, lavere luftveissykdommer, hjerneslag og utilsiktet skade – enn deres urbane kolleger.
«Denne rapporten bekrefter funnene vi har sett i tidligere studier på landlige befolkninger som har en tendens til å være eldre, fattigere og sykere,» sier Dr. Daniel Derksen, direktør for Arizona Center for Rural Health.
Ved å bruke dødelighetsdata fra National Vital Statistics System, bestemte CDC-forskerne at disse fem hovedårsakene utgjorde nesten 62 prosent av alle dødsfall i landet.
Mellom 1999 og 2014 falt dødstallene fra hjertesykdom og kreft over hele landet, men begge falt saktere i ikke-storbyområder eller landlige områder.
Byer og landlige områder opplevde lignende nedgang i dødsraten for slag.
Dødsrater fra kronisk nedre luftveissykdom, som inkluderer kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), gikk ned i urbane områder, men økte i landlige områder.
Forskerne estimerte også ratene for «potensielt overdrevne dødsfall» ved å sammenligne dødelighetsratene i fylkene i statene med de laveste ratene.
Disse overskuddene for hjertesykdom, utilsiktet skade og kronisk nedre luftveissykdom var høyest i landlige områder. De er også potensielle mål «for folkehelseforebyggende innsats fokusert på landlige befolkninger,» skrev studieforfatterne.
Helsegapet mellom landlige og urbane områder strekker seg imidlertid utover sykdomsdødelighet.
«Det er ikke bare økningen i dødsraten som er ganske urovekkende og uakseptabel,» sa Derksen, «det er også den andre skaden disse sykdommene forårsaker.».
Ulykker og kroniske sykdommer kan føre til funksjonshemminger som gjør det vanskeligere for folk å jobbe.
Dette kan være verdt det, med folk som ikke har råd til medisinske undersøkelser, laboratorietester, reseptbelagte legemidler eller til og med en bil for å komme til avtalene sine.
Lær mer: Kols-risiko er høyere i fattige og landlige samfunn «
Livsstil er en faktor
I ca 2014 15 prosent av amerikanerne – eller 46 millioner mennesker – bodde i ikke-metropolitiske fylker, spredt over 72% av landets territorium.
Samlet forventet levealder i USA har økt de siste tiårene, men saktere i landlige områder. En studere fant at levealdergapet mellom urbane og landlige områder vokste fra 0.4 år i 1971 til 2.0 år i 2009.
Usunn oppførsel kan redusere forventet levealder og helsen til amerikanere som bor på landsbygda.
Sekund South Carolina Rural Health Research Center, Amerikanere i landlige områder er mer sannsynlig å røyke, bruke alkohol eller andre stoffer, være fysisk inaktive eller overvektige, eller har liten tilgang til sunn mat. Det er også mer sannsynlig at de ikke bruker bilbelte, en dødsfaktor for motorkjøretøyer.
Barnefedme det er også et spesielt problem på landsbygda, med 25 prosent av barna overvektige i 2008, sammenlignet med 19 prosent av bybarna.
Noen typer rusmisbruk påvirker også landlige områder mer enn urbane.
«Opioidepidemien har fått mye pressedekning, og er absolutt en som påvirker landlige områder mer enn urbane områder, og landlige områder har færre ressurser til å håndtere den,» Carrie Henning-Smith, Ph.D., MPH, MSW, en assisterende forsker ved University of Minnesota Rural Health Research Center, fortalte Healthline.
TIL 2012 studie fra Maine Rural Health Research Center konkluderte med at alkoholbruk og overdreven alkoholforbruk var mer vanlig blant 12-13 åringer på landsbygda, sammenlignet med unge på samme alder i urbane områder.
Sekund Rural Health Information Hub, Misbruk av reseptbelagte opioider det siste året har vært mer vanlig hos voksne i urbane områder enn på landsbygda. Men antallet dødsfall og skader på grunn av misbruk av disse stoffene var høyere i stater med en stor landbefolkning.
Les mer: barn født med skyhøye abstinenssymptomer på landsbygda «
Hva ligger bak helsegapet?
I tillegg til den usunne oppførselen identifisert av CDC-rapportens forfattere, ligger andre faktorer til grunn for helseskillet mellom land og by.
«Mange helseforskjeller på landsbygda skyldes ikke et spesielt helseproblem, men forskjeller i sosiale determinanter for helse,» sa Henning-Smith.
Disse inkluderer ulik tilgang til arbeid eller utdanning, transport, sosiale aktiviteter, rekreasjonsfasiliteter og selv om det er fortau for å oppmuntre folk til å gå mer.
«Alle de tingene vi tenker på som å gå med helse og være en del av denne sunne livsstilen er ikke nødvendigvis innlemmet i bygdesamfunnene slik de er i urbane samfunn,» la Henning-Smith til.
Spesielt økonomiske faktorer tapper helsen til det landlige Amerika.
Sekund Kaiser Commission on Medicaid and Uinsured, landsbygda har høyere andel fattigdom og arbeidsledighet, samt lavere husholdningsinntekter enn urbane områder. De har også lavere priser på høyskole- eller universitetsutdanning.
Den er produsert i alle tilkoblet til økt risiko for død, usunn atferd, dårlig tilgang til helsetjenester og mangelfull kvalitet på omsorgen.
Spesifikke populasjoner i landlige områder kan møte sine egne unike problemer.
Langs grensen mellom USA og Mexico i Arizona, «er det ikke nok spansktalende helsearbeidere,» sa Derksen. «Å være i stand til å kommunisere effektivt på språket de er mest komfortable med er en viktig faktor» for å få tilgang til medisinsk behandling.
I tillegg la Derksen til, «noen kroniske sykdommer har en tendens til å være mer utbredt i noen populasjoner,» inkludert høyere forekomst av type 2-diabetes hos latinamerikanske voksne.
Eldre mennesker på landsbygda, på grunn av større avstand til familie og naboer, er spesielt utsatt for sosial isolasjon.
– En person kunne vart lenger uten at noen la merke til at de ikke har det bra, sa Henning-Smith. «Så de kunne gå lenger uten screening eller behandling av noen som er i nær kontakt med mennesker.»
Så er det store åpne områder å forholde seg til.
Noen av Arizonas fylker er større enn mange delstater i New England. Og befolkningen i New England er mer enn dobbelt så stor som i Arizona.
Folk må kanskje reise i timevis for å nå legen eller sykehuset. Uten bil – eller tjenester som Uber eller Lyft, som ikke er vanlige i landlige områder – kan dette være skremmende.
I følge a USDA informasjonsbulletin fra 2005, Amerikanere som bor i bilfrie landlige områder er mer avhengig av offentlig transport. Men bare 60 % av landdistriktene tilbyr tjenester.
«Det er ikke som om folk i urbane områder ikke også lever i fattigdom eller sliter med å ha råd til en bil,» sa Henning-Smith. «Men det er infrastruktur for å gå til legen om nødvendig. Det finnes alternativer for offentlig transport – selv om de ikke er perfekte – men de finnes. I mange bygdesamfunn er det ingen i det hele tatt «.
Og når eldre blir plassert på langtidspleie, kan de ende opp hjemmefra.
«Det er virkelig forstyrrende for noen som har levd hele livet, eller en god del av livet sitt, i et samfunn,» sa Henning-Smith, «plutselig å være et annet sted bare for å få den omsorgen de trenger.».
For å lære mer: Arbeid, stenging av fødestuer på landsbygda sykehus «
Fremme helse på landsbygda
Noen av disse problemene kan være lettere å løse enn andre.
I en relatert kommentar, CDC-forfatterne etterlyser forbedret folkehelseforebyggende innsats fokusert på landlige befolkninger.
Disse vil målrette risikofaktorer for ledende dødsårsaker gjennom økte screeninger for hypertensjon, kolesterol og kreft, samt røykesluttprogrammer. Det vil også omfatte opplæring av folk til å spise bedre, trene mer og sikkerheten til motorkjøretøyer.
Andre ser behovet for en bredere tilnærming.
«Hvordan vi virkelig forvandler liv og samfunn, ikke bare på legekontoret, men i alle aspekter av livet deres?sa Henning-Smith. «Vi vet at dette har en langt større innvirkning på helsen enn bare på legekontoret.»
En del av utfordringen er nok en gang stoffet i det landlige Amerika.
«Dette er veldig store områder, ofte betraktet som grenser når det gjelder befolkningstetthet,» sa Derksen. «Hvordan kommuniserer du informasjon til de menneskene som virkelig trenger det?»
Innsats innen folkehelse og utdanning alene vil ikke redusere helseforskjellene på landsbygda.
Sammenlignet med byer lider landlige områder av to faktorer som fortsetter å øke helsegapet.
«Kombinasjonen av ikke nok leverandører, ikke nok klinikker, ikke nok sykehus – kombinert med en høy andel uforsikrede – er en slags oppskrift på helsesvikt,» sa Derksen.
Disse problemene kan begrense folks tilgang til helsehjelp og screening, vaksinasjoner og behandlinger som kan forbedre en persons helse eller redusere alvorlighetsgraden av en sykdom.
Sekund Rural Health Information Hub, mindre enn 10 % av legene startet en studie i landlige områder.
«Ofte er det ikke antall eller spekter av spesialiserte leger, klinikker og sykehus lett tilgjengelig for å gi folk tilgang til primæromsorg, forebygging og spesialiserte tjenester,» sa Derksen.
Landlig demografi spiller også en rolle, sett med mangel på helsearbeidere for eldre.
– Det er ikke den samme arbeidsstyrken, blant annet fordi befolkningsstrukturen er forskjellig, sa Henning-Smith.Du har ikke samme antall, eller andel, unge som hjelper til med å ta seg av eldre mennesker.
Programmer som National Health Service Corps, som tilbyr ettergivelse av lån til leverandører som opererer i landlige områder, har en økonomisk insentiv tilnærming for å tiltrekke leverandører til disse mer avsidesliggende stedene.
Men noen ganger er det nok å utsette folk for det beste fra landlige Amerika for å holde dem der.
«Når vi utdanner helsepersonell i denne typen områder,» sa Derksen, «har de en tendens til å gå til disse områdene for å øve oftere.».
For å finne ut mer: Forvandle landleger til tverrfaglige spesialister »
Konfronterer helseforsikringsbeistet
En av de største suksessene for landlige Amerika de siste årene har vært Affordable Care Act (ACA), spesielt bestemmelsene for utvidelse av Medicaid i statene og subsidiene for å kompensere kostnadene ved helseforsikring for mange mennesker.
«Disse to faktorene halverte våre uforsikrede [i Arizona],» sa Derksen. «Før disse dekningsbestemmelsene i Affordable Care Act trådte i kraft, av våre 6.5 millioner innbyggere totalt, 1.2 millioner var ikke forsikret. Vi har halvert det. «
Disse faktorene har også revitalisert små landlige sykehus, kjent som Critical Access Hospitals. Disse sykehusene, som har 25 senger eller færre og er 35 miles eller mer fra et annet anlegg, betjener en sparsom befolkning.
Hvis noen uten forsikring dukker opp på et sykehus med behov for behandling, vil de fleste sykehus behandle dem. Denne «veldedige behandlingen» er et sluk for alle sykehus, men enda mer for små på landsbygda.
Økt forsikringsdekning gjennom Medicaid og føderale forsikringssubsidier har lettet noe av denne byrden.
«Rural og kritisk tilgang sykehus over hele landet har stengt i en svært bekymringsfull hastighet,» sa Derksen. «Denne nedgangen ble absolutt stabilisert med den kraftige reduksjonen i ukompensert omsorg, ettersom flere mennesker ble dekket».
Med den republikansk-kontrollerte kongressen som allerede har demontert ACA, forblir den fremtidige helsen til folk som bor i landlige områder – slik som helsesystemet selv – usikker.
«Mange av oss i folkehelsen er bekymret,» sa Derksen. «Jeg synes «oppheve og erstatte» er en fengende setning. Den har en fin allitterasjon, men det er ikke en helseplan. Det er ikke et folkehelseintervensjon i seg selv. «
derimot, velgere på landsbygda det spilte en viktig rolle i valget av president Donald Trump i november.
«Enhver politiker ville være klok å ta hensyn til komponentene som brakte dem inn i embetet,» sa Derksen. «Det jeg håper er at det vil bli mer oppmerksomhet fra helsepolitikken til befolkningen på landsbygda».