Det er et av de vanligste og mest ødeleggende sårene i moderne krigføring. Det er tilfeldigvis også den eneste skaden verken aktive tropper eller veteraner ønsker å snakke om.
Skade eller tap av en soldats kjønnsorganer er noe alle menn i en kampsone tenker på. Og med god grunn.
I følge Department of Defense Trauma Registry fikk minst 1 367 menn i den amerikanske hæren genitourinære skader i Irak eller Afghanistan fra 2001 til 2013.
Noen av disse mennene har mistet hele eller deler av penis.
Såret er en stift i en epoke etter 9. september, hvis fiendtlige våpen er veibomben, også kjent som en improvisert eksplosiv enhet (IED).
Selv de mest kampprøvede krigerne er motvillige til å snakke offentlig om disse sårene, som for mange menn er like vanskelige følelsesmessig som de er fysisk.
Men en nylig banebrytende medisinsk prosedyre kan være katalysatoren for en ny nasjonal dialog om disse skadene.
Og det kan være transformerende for tusenvis av skadde veteraner.
Et nytt liv for en veteran
Den 26. mars gjennomførte Dr. WP Andrew Lee, direktør for plastisk og rekonstruktiv kirurgi ved Johns Hopkins University School of Medicine i Maryland, og transplantasjonsteamet hans verdens første full penis- og pungtransplantasjon.
Pasienten fikk alvorlige skader på nedre bekken, nedre bukvegg og underekstremiteter i en IED-eksplosjon mens han tjenestegjorde i Afghanistan.
Som mange soldater som gikk foran ham i kamp, mistet veteranen penis og pung i eksplosjonen.
Men de ble erstattet under den 14-timers operasjonen, som genererte nasjonale og globale overskrifter.
«Det er ikke noe du leser mye om i avisene, men det er et veldig betydelig problem blant veteraner,» sa Lee til Healthline. «Menn bekymrer seg for en skade på denne delen av anatomien. Det kan være ødeleggende. «
Veteranen, som valgte å være anonym, er i bedring og bør gjenopprette både urin- og seksuell funksjon.
Lee og andre beskriver pasienten som en sterk person, en optimist som har et godt støttesystem og massevis av takknemlighet.
«Det er en virkelig svimlende skade å lide. Det er ikke lett å akseptere, «sa veteranen, hvis sitat ble gitt til Healthline av sykehuset.
«Da jeg våknet for første gang [fra operasjonen], følte jeg meg endelig mer normal, [med] også en grad av selvtillit. Tillit. Jeg har det endelig bra nå, sa han.
De transplantasjonskirurgi det ble hyllet av veterangrupper som en game changer.
«Det er et kritisk viktig og fryktelig undervurdert problem,» sa Paul Rieckhoff, en krigsveteran fra Irak og grunnlegger av Irak og Afghanistan Veterans of America, til Healthline.
«De lovende nyhetene om denne prosedyren vil gi håp for utallige veterinærer og deres familier,» sa Rieckhoff.
Teknologien er endelig i ferd med å ta igjen?
Ideen om å transplantere en komplett penis og pungen fra en avdød donor til en levende mann virket uhørt inntil nylig.
Kirurger fra Massachusetts General Hospital skal ha utført mer begrenset kirurgi for to år siden transplantasjon på en peniskreftpasient.
Mottakeren i den saken, Thomas Manning, har det visstnok fortsatt bra, men hans seksuelle funksjon er ikke helt restituert.
En mann i Kina fikk en penistransplantasjon i 2005, men skal ha bedt dem om å gjøre det fjerne det nye organet to uker senere fordi han og kona hadde psykiske problemer.
I 2014 fikk en 21 år gammel mann i Sør-Afrika, hvis penis hadde blitt amputert etter komplikasjoner fra omskjæring i slutten av tenårene, en transplantasjon.
Associated Press rapportert i 2016 at mannen i Sør-Afrika er frisk, har normal seksuell funksjon og var i stand til å bli gravid, selv om barnet var dødfødt. Hennes utvinning var vanskelig, men med blodpropp og infeksjoner, sa legen hennes.
Johns Hopkins-prosedyren involverte mer vev enn tidligere transplantert.
Operasjonen inkluderte pungen og en betydelig mengde nedre abdominalvev som var nødvendig for å rekonstruere det som en gang var et stort sår.
Lee og teamet hans, som startet sitt arbeid ved University of Pittsburgh og deretter flyttet til Johns Hopkins i 2010, har brakt en lang suksesshistorie til operasjonssalen.
Dr. WP Andrew Lee | Bilde med tillatelse fra Johns Hopkins University School of Medicine
De gjennomførte 13 arm- og håndtransplantasjoner, inkludert den første dobbelthånden transplantasjon i USA i 2009, den første transplantasjonen over albuen i 2010 og den første dobbeltarmen transplantasjon av en såret kriger i 2012.
Ikke alle disse transplantasjonene involverte veteraner, men i prosessen med arbeidet hans møtte Lee nåværende og tidligere militærmedlemmer, som forklarte ham det dype behovet for kjønnserstatning og transplantasjoner.
I 2014 sponset Lee og teamet hans en symposium med tittelen «Intimacy After Injury» med journalisten Bob Woodruffs ideelle stiftelse.
Det var da Lee innså hvor viktig og utbredt dette problemet var.
«Vi snakket på genitourinary injury symposium og hadde kraftige foredragsholdere, inkludert ektefeller, familiemedlemmer og omsorgspersoner som har denne skaden. Det imponerte oss alle, omfanget og betydningen av det,» husket Lee.
«Mange ganger på feltsykehus, når sårede soldater våkner for første gang, er det første spørsmålet de stiller: «Hvordan går det med søppelet mitt»?'» sa Lee.
Underverkene til moderne medisin
Som forberedelse til denne kompliserte typen operasjon, forbedret Hopkins’ team ferdighetene sine i et kadaverlaboratorium, og utførte disseksjoner og plastiske og urologiske operasjoner.
«Det krevde en annen tilnærming for å isolere hele penis, pungen og nedre deler av bukveggen, arteriene osv.», sa Lee.
Operasjonen, som tok 14 timer, var kompleks og intrikat. Ni plastikkirurger og to urologiske kirurger var involvert.
Pasienten fikk ikke testikler fra giveren for å unngå potensielle etiske problemer hvis han senere fikk barn.
Inkludering av testikler i disse transplantasjonene anses fortsatt som kontroversielt fordi testiklene inneholder sæd fra den avdøde giveren, som i dette tilfellet ikke har blitt offentlig identifisert.
Prosedyren krevde et stort hudtransplantat som dekket en del av magen, penis og pungen til sersjanten.
Det inkluderte også å koble tre arterier, fire årer og to nerver for å gi blodstrøm og følelse til det donerte vevet.
Pasientens indre organer ble ikke alvorlig skadet av eksplosjonen i kampen, forklarte Lee.
Dr. Rick Redett, klinisk direktør for Johns Hopkins Genitourinary Transplant Program og en annen kirurg på saken, sa i en uttalelse at for å utføre transplantasjonen, «skaffet vi det nødvendige vevet fra giveren for å gjenopprette normal anatomi hos mottakeren. «
Betydningen for amerikanske veteraner
Lee og andre transplantasjonseksperter intervjuet av Healthline tror at disse transplantasjonene til slutt vil endre livene til skadde krigere akkurat som hånd- og armtransplantasjoner gjør.
Men spørsmålet gjenstår om når og hvordan skadde veteraner vil få tilgang til en så komplisert og kostbar prosedyre.
Dr. L sa det. Scott Levin, president for ortopedisk kirurgi og professor i plastisk kirurgi ved Penn Medicine USA i dag at når det blir mer rutine, vil penistransplantasjon sannsynligvis koste rundt 800 000 dollar, det samme som en levertransplantasjon.
Johns Hopkins-teamet har meldt seg frivillig og mottatt tilskudd for å støtte dette arbeidet.
Teamet trenger å motta løpende finansiering for å utføre slike komplekse prosedyrer i fremtiden, sa Lee.
Transplantasjoner er ennå ikke dekket av forsikringsselskapene.
«Vi var heldige at forsvarsdepartementet ga oss forskningsstipend for å utføre hånd- og armtransplantasjoner, men disse utløper i år,» sa Lee. «Vi er takknemlige for deres støtte. Uten finansiering kan vi ikke fortsette å gjøre dette arbeidet.».
Til tross for suksessen med Johns Hopkins-prosedyren, blir disse operasjonene fortsatt mye sett på som eksperimentelle.
Det er også usikkert om veteraner har tilgang til denne typen prosedyrer ved Department of Veterans Affairs (VA), som gir helsehjelp til mer enn 9 millioner veteraner.
Foreløpig er VA-transplantasjoner og transplantasjonsforespørsler problematiske, sa flere kilder til Healthline, og denne typen transplantasjoner er sannsynligvis dyre.
Brewster Rawls, en advokat som representerer militærveteraner og familier i landsomfattende feilbehandlingssaker, sa til Healthline at VA har en «forferdelig rekord» når det gjelder transplantasjoner generelt og spesielt når det gjelder henvisninger til transplantasjoner utenfor Storbritannia. DET GÅR.
«Så, min bekymring er at å få en slik prosedyre ikke vil være lett for veteraner som trenger det,» sa han.
«Jeg har hatt en rekke tilfeller der VA ganske enkelt har trukket sine føtter på transplantasjoner av omtrent hvilken som helst type, og veteranen har noen ganger dødd i prosessen. Jeg har også hatt mer enn én lege som fortalte meg at VA faktisk er kjent for å gjøre det. Hvis de må henvise utenfor systemet, er det enda verre. «
Men andre er mer optimistiske.
Dr. Jill Buckley, urologisk traumerekonstruksjonskirurg ved UC San Diego Health som utfører vevstransplantasjoner og reparasjoner for skadde kjønnsorganer, er også frivillig ved VA i San Diego.
Han tror denne transplantasjonsprosedyren til slutt vil bli dekket av VA.
«Hvis VA fortsetter å engasjere seg i behandlingen av krigsofre, hvis de fortsetter å gi veteraner helsehjelp, forventer jeg at de vil gjøre veteranen så omfattende som mulig og dekke denne prosedyren,» sa han.
«Denne prosedyren vil forandre folks liv,» la han til.
David Shulkin, legen og tidligere sykehusadministrator som nylig ble sparket fra sin stilling som sekretær for VA av president Trump, sa at Johns Hopkins-transplantasjonen er et «viktig skritt fremover for veteraner og alle amerikanere».
Shulkin sa at reparasjon av det ødelagte transplantasjonssystemet ved VA var en toppprioritet for ham under hans embetsperiode ved byrået.
«Dette var en av grunnene til at vi insisterte med VA på å utvide dekningen for infertilitetstjenester for tjenesterelaterte problemer,» forklarte han. «Vi gjorde dette 19. januar 2017, som et av våre nøkkelinitiativer ved VHA (Veterans Health Administration).»
Shulkin sa at fremstøtet vil tillate VA å tilby prosedyrer som dette: «Når de er bevist og trygge. Hopkins arbeid er et stort skritt i denne retningen. «
Shulkin la til, «Dette arbeidet forsterker hvorfor VA må fortsette å jobbe tett med akademiske partnere og samfunnspartnere. Fremgang vil komme både innen VA og fra andre. Veteraner må ha tilgang til den beste omsorgen overalt».
VA presseansvarlig Curt Cashour fortalte Healthline at avdelingen utfører plastisk og rekonstruktiv kirurgi «for prosedyrer som anses medisinsk nødvendige.».
Spesielt la han til, «Medisinsk nødvendig omsorg gis til vervede veteraner som bestemt av passende helsepersonell for å fremme, bevare eller gjenopprette helsen til individet, og omsorg og behandling anses i samsvar med standarder for generelt akseptert medisinsk praksis. «
Cashour sa at Johns Hopkins-transplantasjonsprosedyren er den første i sitt slag og bør betraktes som en forskningsprotokoll under etterforskning.
«VA har for øyeblikket ikke en forskningsprotokoll for denne typen transplantasjonsprosedyre,» sa han.
Gitt at dette medisinske gjennombruddet kan forbedre livene til titusenvis av amerikanske veteraner, spurte Healthline Cashour om byrået hadde hatt noen kommunikasjon med Johns Hopkins eller andre som studerer disse prosedyrene.
Healthline spurte også Cashour om denne prosedyren, når den har vist seg å være trygg og effektiv, vil bli dekket for veteraner som er registrert i VA.
Som svar sa Cashour at VA «alltid streber etter å gi veteraner de mest effektive behandlingene når et tilstrekkelig bevisgrunnlag for sikkerheten og effekten av behandlingen er utviklet, og vi overvåker denne nye utviklingen».
Neste trinn for Dr. Lees team
Lee håper disse prosedyrene vil bli allment tilgjengelige for både veteraner og ikke-veteraner som trenger dem.
Med riktig finansiering sa han at teamet hans er ivrige etter å levere dette til flere pasienter.
«Teamet vårt er klart, men det første vi må gjøre er å øke bevisstheten i offentligheten om at dette er gjennomførbart. Det tar tid for folk å lære det som ikke er allment kjent, som er at folk kan ha transplantasjoner og gjenvinne normale kroppsdeler,» sa han.
Lee sa at det også er viktig å gjøre legene oppmerksomme på at dette nå er en reell mulighet.
Og til slutt sa han: «De riktige kandidatene for denne prosedyren må identifiseres. Ikke alle med tap av penis er kandidater for en transplantasjon. Vi har en streng screeningsprosess for å sikre at de er medisinsk passende og psykologisk klare også.
Disse pasientene, sa Lee, trenger å forstå risikoen og fordelene ved transplantasjoner.
«De må være motivert til å ta livslange immundempende midler som forhindrer avvisning. Dette er en livslang forpliktelse, som en nyre eller et hjerte, «sa han.
Giverfamilien
Lee og andre respondenter for denne historien påpekte at på samme måte som med hjerte-, nyre- og andre transplantasjoner, er donoren og hans familie en integrert del av denne historien.
I en uttalelse uttalte giverens familie:
«Vi er alle veldig stolte over at vår elskede var i stand til å hjelpe en ung mann som har tjent dette landet. Vi er så takknemlige for å si at vår kjære ville være stolt og beæret over å vite at han har gitt deg en så spesiell gave.
«Som familie støtter vi sterkt alle menn og kvinner som tjener landet vårt og er takknemlige for arbeidet dere har gjort for denne nasjonen.
«Vennligst vet at dette virkelig er en ærlig uttalelse, siden vi har flere veteraner i familien. Vi håper du snart kan komme tilbake til bedre helse, og vi fortsetter å ønske deg en rask bedring».